Segnalazione

CONDOMINIO*

LOCALITA'*

Tipo Segnalazione*

Guasto/RotturaViolazione RegolamentoChiarimento

Descrizione

Segnalato da*

Telefono/Mail

Luogo*

In UfficioTelefonoCondominio

Data Segnalazione*

CONSAPEVOLE DELLE CONSEGUENZE CIVILI, PENALI E AMMINISTRATIVE PREVISTE IN CASO DI DICHIARAZIONI MENDACI E/O NON CORRISPONDENTI A VERITÀ, DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ QUANTO SOPRA DESCRITTO.

Firma _________________________